医案整理
患者信息
- 姓名：蒋某
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 就诊日期：2005年9月19日
主诉
反复皮肤红斑、小便异常2年，复发10天。
既往史
2年来反复出现皮肤红斑、小便异常；10天前再度复发。
体征
- 神志：清楚
- 精神：不振
- 面色：萎黄
- 面部及腹股沟、双下肢：紫癜
- 咽：微痛，红，乳蛾稍大
- 小便：黄
- 舌象：体大小正常，质红，苔白，舌底脉络无迂曲，暗红；脉弦数
- 血常规：WBC 9.7×10^9/L, N 0.50, L 0.49, PLT 245×10^9/L, Hb 106g/L
- 尿常规：蛋白(+++), 红细胞（-）
诊断
- 中医：紫癜病（脾胃湿热）；风热乳蛾
- 西医：系统性红斑狼疮
初诊（2005年9月19日）
证候分析
- 病因病机：脾胃虚弱，饮食积于中焦化热，灼伤血脉，血溢脉外