中医医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 职业：农民
- 就诊日期：2010年4月18日
主诉
胃脘疼痛反复发作2年，咳嗽2月有余。
现病史
- 胃脘疼痛经年，腹胀不适，烧心反酸，嗳气时作，纳食不振。
- 胃镜检查提示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。
- 近2月咳嗽，白天多发，食后咳嗽，干咳少痰。
既往史
无肺结核、高血压等病史。
体格检查
- 咽部：无充血
- 扁桃体：无肿大
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音
- 心脏：查体无异常
- 肝脾：肋下未触及
- 腹部：上腹部压痛（+），余无压痛、反跳痛及肌紧张
辅助检查
- 胸部X线片：心、肺、膈未见异常
中医诊断
- 西医诊断：慢性咳嗽，胃食管反流性咳嗽，反流性食管炎，慢性浅表性胃炎
- 中医诊断：内伤咳嗽，胃脘痛
- 证属：胃失和降、肺胃不和、肺失清肃