医案整理
患者信息
- 姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 60 岁
- 职业: 农民
- 初诊日期: 2011 年 1 月 4 日
主诉
患者咳嗽发作 1 月余,以清晨时为甚。
病史
- 素体情况: 素体羸瘦,以躬耕为生,常劳形于田野。
- 既往病史: 素有咳嗽宿疾,延经十载有奇,每于冬季严寒时加重发作。
- 诱因: 1 月前因劳累过度、起居不慎,致咳嗽宿疾发作。
既往治疗
曾在当地医疗机构就诊,服用一般消炎及止咳西药未应。
本次就诊症状
- 咳嗽: 频作,以清晨为甚,痰多、色白而稀、有泡沫,较易咯出。
- 其他症状: 形寒而以背部畏寒为甚,得温则舒,腰脊酸痛,面色萎黄,目胞浮肿,口中和,舌质淡暗,苔白,脉象弦大而滑。
辅助检查
- 胸部 X 片: 胸廓呈桶状,两中下肺透亮度增高,纹理增粗,心影垂位,两膈面光整,肋膈角锐利。
- 心电图: 无明显异常。
- 血常规: 正常。
诊断
- 西医诊断: 慢性支气管炎、肺气肿。
- 中医辨证: 肾督阳虚、痰浊阻肺。