李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2013年11月15日
主诉与病史
- 主诉：乏力，头昏2年，加重2个月。
- 病史：2年前无明显诱因感头昏、乏力、心悸，就诊于贵阳医学院附属医院，查血常规示：Hb69g/L, RBC2.3×10^12/L, WBC4.8×10^9/L, 中性粒细胞(N)64%, PLT123×10^9/L, 红细胞压积(HCT)23.6%。骨髓细胞学检查示：小细胞、低色素性贫血；血清铁6.5μmol/L, 血清铁蛋白为16ng/mL, 血清总铁结合率78%。诊断为缺铁性贫血。予口服硫酸亚铁片等（具体不详）症状缓解不明显，遂转诊于贵阳中医学院第一附属医院。
- 既往史：因减肥长期饮食不节，饥饱不调，近2年来月经紊乱，月经提前，量多色鲜红，逾期不止。
刻诊
- 症状：乏力肢软，头昏，面色苍白，唇甲色澹，倦怠嗜卧，时有心悸，纳差食少，二便自调。
- 舌象：舌澹胖，边有齿印。
- 苔象：苔白腻。
- 脉象：脉细弱。
诊断
- 中医诊断：虚劳（气血两虚）。
- 西医诊断：缺铁性贫血。
辨证论治
- 辨证：患者因长期饮食不节，饥饱不调，近2年来月经紊乱，失血过多，考虑患者长期饮食失调，脾胃虚弱，加之长期失血，气血亏少发为本病。