慢性再生障碍性贫血医案

病史与初诊

1. 病史

患者周某，女，48岁，干部。1998年6月2日初诊。

患者1年前自觉头晕，乏力，体力不支，胃纳欠佳，睡眠差，下肢出现紫癜。去本市某市级医院检查，血压低，全血细胞皆低，服中西药无效。继则转省肿瘤医院进一步检查，血细胞检查报告：骨髓增生低下。又转某医科大学附一院诊治，病理科诊断报告：骨髓造血细胞增生低下。随即使用白细胞介素6/等治疗，白细胞由3.6×10⁹/L上升至5.6×10⁹/L,血小板由21×10⁹/L上升至91×10⁹/L,其他血象也升至正常。但随着白细胞介素6的停用，血小板、白细胞等又迅速下降，尤以血小板下降最速。准备使用雄激素治疗，但认为用雄激素升血小板亦困难，且有男性化的副作用。于是病者自动出院求治于中医。

2. 现症

自诉头晕，一身乏力，腰嵴酸软，两腿没劲，畏寒神怯，衣服较常人穿得多，且易感冒，睡眠差，胃纳尚可，口和，小便清长，大便正常。查其形体偏瘦，精神困顿，面色苍暗少华，呼吸平匀，唇甲澹白，上下肢皮肤均有少许针尖样紫癜，下肢不温，舌质澹苔白润，六脉沉细缓弱。

3. 检验单

今日检验单：血小板37×10⁹/L,白细胞4.3×10⁹/L,其余血象尚在正常范围。

4. 辨治

肝脾虚损证。由于肝血不足，脾不统血引起的种种症状，当大力补肝血，益脾气治之。

5. 处方

党参40g, 黄芪40g, 鸡血藤40g, 白术20g, 谷芽20g, 阿胶（烊化）20g, 旱莲草20g, 山药15g, 生地15g, 枸杞15g, 龙眼肉15g, 大枣60g, 仙鹤草30g, 炙甘草6g。1日1剂，浓煎，日3夜1与服。

二诊

1. 日期

7月9日

2. 病情变化

上方服1月余，未能抑制血象下降趋势，尤以血小板为甚。今日查血小板22.8×10⁹/L,其余均有所下降，而脉症如前。

3. 辨治

考虑到五脏之虚，穷必及肾，肾藏精、主骨、生髓，“精血同源”也。其病不在肝脾而在肝肾虚损，皆因肝血不足，肾精亏乏所致。当大补肝血，温肾填精兼顾脾气，彷右归加味治之。

4. 处方

党参40g, 黄芪40g, 鸡血藤40g, 大枣60g, 熟地20g, 旱莲草20g, 阿胶（烊化）20g, 枸杞20g, 龙眼肉20g, 仙灵脾20g, 续断20g, 巴戟20g, 仙鹤草30g, 红参15g, 白术15g, 补骨脂15g, 仙茅15g, 菟丝子15g。1日1剂，浓煎成膏，日3夜1与服。

三诊

1. 日期

7月16日

2. 病情变化

各种症状均有好转，体力增加。今日查全血均有上升，血小板35.6×10⁹/L,白细胞5.6×10⁹/L,但上升缓慢。

3. 辨治

认为病至肾精、骨髓深层，草木之品已是鞭长莫及，非血肉有情之物难以毕功。又患者陈述服药后有腹胀满之感，是大队滋补碍脾之故。根据这些情况，处方如下：

4. 处方

(1) 二诊方加砂仁12g, 服法同前。 (2) 鹿茸5g, 龟胶5g, 鸡子1枚，冰糖适量，同蒸至鸡子熟，每晨空腹服。嘱服鹿茸期间，忌食青菜、萝卜，以免降低疗效。

四诊

1. 日期

10月27日

2. 病情变化

上方服至今日，病人体力大增，精神好转，体重增加，抵抗力增强，家人多次感冒均未被传染，半月前已恢复全日上班工作。前两日查全血，血小板升至115×10⁹/L,白细胞5.7×10⁹/L。其余均在正常范围。

3. 辨治

为巩固疗效，嘱其必须服药至骨髓检查正常，才可缓慢减药。于是上方继续与服。

4. 处方

上方服至1999年4月20日，仍在某医科大学附一院骨髓检查。报告显示：全片巨核细胞30个，生成血小板好，BM未见特殊异常。4月26日病理科诊断报告：骨髓造血组织增生活跃，与前次活检比较，增生增加，仍以红系统增生为主。于是，撤除汤药，只服用鹿茸巩固疗效。

按语

本例病人系以贫血为主要表现的慢性“再障”，当属中医“血虚”范围。初从肝脾血虚论治,认为肝血不足，疏泄不及，故血小板等减少，加之脾虚不统血，故有紫癜等发生。及至补益肝脾无效时，才认识到肾虚精亏是其主要病机。由于肾虚精亏,不能“归精于肝而化清血”(《张氏医通》)，故全血细胞降低，以血小板为甚。由此可见,血滋生于脾,藏化于肝,而本源在肾。一般的血虚,补脾养肝即可，而久病“再障”之血虚，更深一层，非补肾填精，促其精以化血，则难毕其功。补肾气、温肾阳，草木之品就能收效，而填精、补髓则非血肉有情之物不可，故加入鹿茸等药之后显着地提高了疗效。其二诊方实为左右归饮与归脾汤三方化裁而成，其中以巴戟代附片，鸡血藤代当归,又去肉桂,加龟胶与鹿茸同服等措施,均有防其辛温燥动浮火之意。更因患者脾胃运化尚可，能胜任滋补，又通力合作，故疗效满意。