医案101

患者信息

• 姓名：邢某
• 性别：女
• 年龄：56岁
• 初诊日期：2014年6月18日

主诉

发现肾功能异常1个月余。

现病史

• 病史：狼疮性肾炎病史十七年。
• 既往史：
  • 胸腔积液、腹水
  • 高血压
  • 大便出血
  • 恶性贫血
  • 曾有“病危”的病史
• 治疗情况：积极治疗病情控制，近十年余自述病情稳定，未查体及治疗。
• 近期情况：2014年5月因头晕查BP:200/100mmHg,后于天津医科大学总医院治疗，查尿常规：PRO:(2+),BLD:(1+),血Cr:415μmol/L,BUN:23.9mmol/L,予对症治疗。

现症

• 症状：腰痛，咽干，口腔溃疡，时有腹痛
• 饮食与排泄：纳可，大便可，夜尿1~2次
• 舌象：舌质暗红，苔黄腻
• 脉象：脉沉细
• 血压：BP:120/100mmHg

辅助检查

• 2014年5月29日：
  • 血Cr:439μmol/L
  • BUN:22.8mmol/L
  • UA:433μmol/L
  • Hb:112g/L
• 抗核抗体：(+)

按语

（此处可添加医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）