医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：73岁
- 初诊日期：2014年12月30日
主诉
发现左侧腰臀部皮疹1周，加重3天。
现病史
- 发病时间：1周前
- 主要症状：劳累后出现左侧腰臀部及会阴部刺痛，继之上述部位皮肤出现针尖样澹红色疱疹，簇状分布，基地色红，部分皮疹融合成片。
- 治疗情况：患者自行口服药物（具体不详），疗效欠佳。
- 加重情况：3天前，左侧腰臀部及会阴部皮疹较前增多，疼痛放射至左下肢，尿频、尿急、尿痛。
- 就诊情况：就诊于我院皮肤科，诊断为“带状疱疹”，予抗病毒对症治疗（具体不详），疱疹未见明显消退。
- 治疗目的：为进一步治疗，门诊以“带状疱疹”收入我科。
自发病以来的症状
- 无症状：寒颤、发热、胸痛、盗汗、视物旋转、黑矇、耳鸣、心前区闷痛、肢体麻木、恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁。
- 有症状：食纳欠佳、夜间睡眠差，小便刺痛，大便干结。
刻诊
- 睡眠情况：睡眠差，不易入睡。
- 其他症状：头晕，纳差，乏力，小便不利，大便正常。
- 舌象：舌红苔白。
- 脉象：脉沉滑。
西医诊断
- 诊断：失眠。
中医诊断
- 诊断：不寐心脾两虚证。