医案整理
基本信息
- 患者姓名：邹某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 职业：自由职业
- 初诊日期：2015年1月11日
主诉与病史
- 主诉：颜面水肿2个月。
- 病史：
- 2个月前无明显诱因出现颜面水肿，伴恶心、呕吐。
- 无寒战、发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无气促、呼吸困难，无心慌、胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻。
- 在贵医附院查尿常规：尿蛋白(++)，尿隐血(++)，红细胞4个/μL。
- 胃镜示：胃溃疡，予奥美拉唑、胃复春等口服治疗，经治疗后患者恶心、呕吐症状缓解，但仍有颜面水肿。
- 逐渐感双侧腰部酸胀痛，伴脱发、口腔溃疡，无关节疼痛、光过敏、皮疹，无紫癜，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无腰部剧烈疼痛及放射痛，无尿量明显增减。
- 于1天前就诊于贵医附院，复查尿常规：尿蛋白(+++)，红细胞12个/μL,白细胞11个/μL,诊断为肾炎综合征。
既往史
- 16岁外出打工，长期未生活奔波劳累。
刻诊
- 症状：
- 颜面轻度水肿
- 精神欠佳，乏力肢软，神疲倦怠
- 双侧腰部酸胀痛
- 脘腹痞闷
- 纳食、睡眠尚可
- 24h尿量正常
- 大便正常
- 舌象：舌澹黯，苔白腻
- 脉象：脉沉滑
诊断
- 中医诊断：水肿（脾肾两虚）
- 西医诊断：肾炎综合征
辨证论治
- 病机分析：
- 患者长期劳累，日久伤及脾肾，导致脾肾两虚。
- 脾为后天之本，主运化，肾为先天之本，主气化，脾肾虚，水湿不化，停聚于体内，泛滥肌肤，则见颜面水肿。
- 脾为气血生化之源，脾虚，气血生化乏源，机体失养，则精神欠佳、乏力肢软、神疲倦怠。
- 湿聚久为痰，湿痰内蕴，气机不畅，气滞血瘀，水湿痰瘀互结，阻于腰部，则感双侧腰部酸胀痛。
- 脾为湿困，枢机不利，则脘腹痞闷。
- 舌、脉、症分析：
- 舌澹黯，苔白腻，脉沉滑为脾肾两虚，水湿内停，兼夹痰瘀之象。
- 治疗原则：
- 治疗以实脾饮化裁健脾补肾，活血化瘀，利湿化浊。
- 患者水肿重故方中加车前草以清热利湿，当归活血养血。