医案整理

基本信息

• 患者姓名：石某
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 民族：彝族
• 职业：干部
• 住址：西昌市
• 初诊日期：2001年7月13日

主诉

皮肤巩膜发黄、小便黄3个月。

现病史

• 发病时间：3个月前
• 主要症状：全身皮肤发黄，目黄，小便黄，右上腹隐痛，厌油，饮食减退，疲倦乏力，大便正常。
• 就医情况：到西昌某医院就诊，以“病毒性肝炎”收住院治疗，入院后经输液治疗1个月，病情无好转，且逐渐加重。全身皮肤黄染加深，小便黄如浓茶，纳差，体倦困乏，卧床不起，大便稀溏、2~3次/日，遂转四川省某武警医院传染科住院治疗。
• 入院检查：
  • 肝功能：TBIL 287μmol/L、DBIL 198μmol/L、TP 67g/L、ALB 32g/L、A/G 0.9、ALT 172 U/L、AST 265 U/L、GGT 116 U/L、ALP 142 U/L
  • HBV血清标志物：HBsAg(+)、抗HBs(-)、HBeAg(-)、抗HBe(-)、抗HBc(+)、抗HBc-IgM(-)
• 诊断：慢性乙型肝炎（重度）
• 治疗情况：经“苦参素、甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽”等输液治疗2个月，精神稍好，全身皮肤发黄、目黄有所减轻，饮食略有增加，可下床活动，但仍感倦怠乏力、厌油、睡眠差、小便深黄如茶色。
• 复查肝功能：TBIL 140μmol/L、DBIL 98μmol/L、TP 68g/L、ALB 32g/L、A/G 0.89、ALT 72U/L、AST 105U/L、GGT 176U/L、ALP 137U/L;HBV-DNA 3×104cp/ml

现在症

• 全身皮肤发黄、目黄、色黄如橘
• 右胁肋隐痛
• 脘腹胀满
• 神倦乏力
• 口苦口腻
• 食欲不振
• 步履维艰
• 形体消瘦
• 寐差多梦
• 小便黄如浓茶
• 大便成形、色黄，每日2次
• 舌质黯红，舌边有瘀斑
• 苔黄腻
• 脉弦

既往史

• HBsAg阳性：10余年
• 平素饮酒：20~40g/日
• 饮食习惯：喜食肥甘厚味及辛辣饮食

体征

• B超：肝实质回声改变，脾轻度增大，胆囊壁呈双环状

西医诊断

慢性乙型肝炎（重度）

中医诊断

肝著

辨证

湿热疫毒蕴结，肝郁血瘀脾虚

治疗方案