医案整理
基本信息
- 患者姓名：何某
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 初诊日期：1973年5月23日
主诉与病史
- 主诉：右侧胁腹胀痛9年，术后2个多月疼痛复发，近2年来疼痛加重与频发，需用“哌替啶”止痛。
- 既往史：9年前因胆道结石伴感染在某医院外科住院，手术治疗（具体不详）。
- 现病史：1个月前因右胁腹绞痛再次住院，经西药抗感染、止痛治疗后，绞痛有所减轻。
体征
- 巩膜及皮肤：无黄染
- 脉象：滑
- 舌象：澹红，苔薄白，中微黄
- 腹部：右侧胁腹有压痛，未扪及包块
诊断
- 中医诊断：湿热蕴结，肝失疏泄，胆失通降
按语
- 病因：湿热
- 病机：肝失疏泄，胆失通降