李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：48岁
• 初诊日期：1979年4月12日

病史

• 原有疾病：风湿性心脏病14年
• 现症：心房颤动2年，服用地戈辛治疗
• 近期情况：三个月前发生右侧偏瘫（诊为脑栓塞），经治疗好转
• 现症表现：右侧肢体活动不灵活，劳累后心悸、气短、乏力，双下肢水肿

体征

• 舌象：舌暗红，苔薄白
• 脉象：脉沉细结代，心律不齐，心率88次/分
• 心脏检查：心尖部可闻双期杂音
• 肺部检查：双肺（一）
• 下肢检查：双下肢轻度水肿，右侧肢体活动不灵活

初诊

• 辨证：心悸、中风
• 治疗方法：益气温阳，祛风活血

治疗方案