李某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：54岁
• 初诊日期：1976年3月16日

病史与症状

• 主要症状：咳嗽、气短、乏力、痰少或有白泡沫痰
• 既往诊断：慢性气管炎
• 其他症状：夜间咳嗽、气短需坐起咳嗽
• 体征：
  • 心脏扩大，以左室为主
  • 心律不齐，可闻早搏3~5次/分
  • 心率110次/分
  • 心尖部可闻I级收缩期杂音
  • 双肺底可闻湿性罗音
• 辅助检查：诊断为扩张性心肌病
• 舌象：舌胖暗，苔薄白
• 脉象：脉细数有结象
• 血压：120/80毫米汞柱

初诊（1976年3月16日）

• 辨证：心咳
• 立法：益气温阳，活血利湿

治疗方案