牛某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：34岁
• 初诊日期：1997年9月16日

主诉

右胁不适6年，加重1周。

初诊情况

1. 现症

• 右胁不适
• 胃脘部胀满不适
• 纳少
• 嗳气
• 乏力
• 腰痛
• 足跟痛
• 油腻饮食后胀满加重
• 大便干，2日一行
• 精神不振
• 形体消瘦
• 面色晦暗

2. 体征

• 舌质暗红，舌苔黄腻
• 脉弦细
• 胃脘部有压痛
• 右胁叩击痛
• 腹部未触及包块

3. 实验室检查

• 乙肝标志物：HBsAg、抗HBe、抗HBc 阳性
• 肝功能：SB、ALT正常
• B超：肝胆胰脾未见明显异常

4. 中医诊断

• 胁痛（疫毒内蕴）

5. 西医诊断

• 慢性迁延性乙型病毒性肝炎

6. 治法

• 清利肝胆
• 理气和胃

7. 处方

• 大柴胡汤合麻子仁丸
  • 柴胡15g
  • 黄芩10g
  • 白芍20g
  • 茵陈20g
  • 连翘30g
  • 陈皮20g
  • 半夏15g
  • 续断30g
  • 炒莱菔子20g
  • 焦三仙各15g
  • 厚朴15g
  • 枳实10g
  • 大黄6g
  • 麻子仁20g
  • 杏仁10g
• 3剂，水煎服

8. 医嘱

• 忌劳累及进食油腻食物

二诊情况

1. 现症

• 胃脘胀满减轻
• 纳食增加
• 嗳气消失
• 腰痛足跟痛减轻
• 大便通顺，日1次
• 仍感乏力

2. 体征

• 舌质暗红，舌苔黄腻
• 脉弦细

3. 处方

• 去大黄
• 6剂，水煎服

三诊情况

1. 现症

• 精神尚可
• 体力增加
• 胃脘胀满减轻
• 纳食正常
• 腰痛及足跟痛消失
• 大便日行1次

2. 体征

• 舌质澹红，舌苔薄黄
• 脉弦细

3. 处方

• 去续断
• 6剂，水煎服

四诊情况

1. 现症

• 精神好
• 胃脘胀满基本消失
• 纳食尚可
• 二便正常
• 稍感乏力
• 余无不适

2. 体征

• 舌质澹红，舌苔薄白
• 脉弦细

3. 处方

• 加党参20g
• 6剂，水煎服

按语

慢性乙肝迁延期肝功能正常，但病人消化道症状持续存在，出现胃脘部胀满不适，纳少，嗳气，乏力。初诊时症状较重，油腻饮食后胀满加重，大便干，2日一行，且腰痛、足跟痛。病人素有肝胆郁热，脾胃虚弱有湿，疫毒内侵，致使肝胆郁热更甚，导致木乘土虚，脾胃不和，纳化失常，升降壅滞。初诊时因为病人郁热太重，腑气不通，故用大柴胡中大黄清热通腑，又归经入肝，可清肝经郁热，凉血活血。而同时又有腰痛、足跟疼痛，说明已经波及于肾，致使肾气不足，肾腑受损，故又加用续断补肾气，强腰健骨。服药后郁热渐去，腑气通顺，故及时去大黄以免伐津伤阳。治疗后期，邪气去而正气不足，故加用党参益气扶正，体质渐佳。