胃癌医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2019年11月20日
现病史
患者7个月余前因吞咽困难就诊漳州市某医院。胃镜检查示贲门肿物癌可能，CT检查示胃贲门区不规则增厚，符合胃贲门癌改变，伴肝胃间隙及腹膜后数个小淋巴结肿大。在全麻下行腹腔镜下根治性全胃切除术。术后病理回报：①（全胃）食管胃交界溃疡型混合性癌(80%中-低分化管状腺癌，10%低黏膜附性癌和10%黏液腺癌)，侵及浆膜下层，伴神经及脉管侵犯。术后行6个周期辅助化疗。半月余前因腹胀伴大便次数增多再次在该院住院，因患者家属考虑患者高龄，无法配合化疗，故予相关对症治疗，未予行化疗，出院主要诊断为不完全性肠梗阻。今为求进一步诊疗来求诊。
临床表现
- 大便：2次/日，不成形，无黏液脓血
- 乏力：偶觉腹胀，喜按，无腹痛
- 饮食：食少，纳可
- 睡眠：寐安
- 舌象：暗红，苔黄腻
- 脉象：细
- 体征：神志清楚，面色苍白，慢性病容，腹部可见一个1cm×1cm手术疤痕
辅助检查
- 胸部及全腹平扫+增强：右肺上叶后段、双肺下叶多发感染性病变，双肺下叶部分轻度支气管扩张，建议治疗后复查。全胃切除术后改变，吻合口区部分壁稍厚，余未见明显肿块征，较前相仿；术区及邻近腹腔、腹膜后少量渗出，腹膜后多发小淋巴结肿大，较前大致相仿，建议随诊复查。左侧输尿管下段高密度影，结合既往旧片，考虑输尿管下段结石，其上游输尿管部分轻度扩张，请结合临床。肝脏多个囊肿，较前大致相仿。颅脑平扫：腔隙性脑梗死，脑萎缩；鼻窦少量慢性炎症。颅脑MRI：轻度腔隙性脑梗死，轻中度脑萎缩，原增强后左侧大脑半卵圆区前部点状异常信号现未见明显显示；现轴位增强左侧顶叶脑回旁强化的小结节，转移瘤待排除，建议随访复查。双侧中耳乳突炎。部分鼻窦炎。降钙素原(PCT)：0.08ng/ml。胸部正侧位片：心肺未见明显异常；腹部改变考虑不完全性肠梗阻，建议复查。血常规：WBC 2.15×10°/L, Hb 81g/L。血常规+C反应蛋白：WBC 2.84×10°/L, RBC 2.12×102/L, HCT 0.256, MCV 120.7fL, MCH 40.2pg, PLT 88×10°/L。肿瘤标志物：CEA定量 6.29ng/ml。生化全套：TP 58.8g/L, ALB 31.4g/L, A/G 1.15, CHOL 3.2mmol/L, HDLC 0.76mmol/L。维生素B12+叶酸+铁蛋白：维生素 B12 672.9pmol/L, 铁蛋白 4027ng/ml, 余正常。
西医诊断
- 贲门溃疡型混合性癌根治术后化疗后(pT3N1M0 IIb期，R1切除)
- 不完全性肠梗阻
- 脑继发恶性肿瘤（可能）
- 中度贫血
- 白细胞减少
- 血小板减少
- 低蛋白血症
中医诊断
- 胃癌（气血两虚、湿热瘀阻）