医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2006年11月3日
主诉
双侧少腹疼痛9个月。
现病史
- 发病时间：9个月前
- 症状：无明显诱因下腹部隐痛，月经量增多，每次月经提前5天而至，经期轻微腹痛，生气后腹痛更甚。
- 伴随症状：平素白带色黄，量多，喜食油腻之品，时感腹胀。
- 治疗情况：曾服用抗炎药无明显改善。
妇科检查
- 检查结果：子宫后位，常大，质中，活动差，压痛(+)，右侧附件可触及鸭蛋大小包块，活动差，压痛。
- B超结果：子宫左后方见一3.3cm×2.9cm包块回声，内可见光点、光带样回声，边界欠清；子宫右后方可见一哑铃状包块，回声，大小约4.3cm×5.7cm,内可见光点、光带样回声，边界欠清。提示：盆腔内囊性包块。
既往史
无特殊病史。
体格检查
- 舌象：暗红
- 苔象：黄腻
- 脉象：弦
辨证分析
- 辨证：湿热与瘀血互结于少腹，治疗需疏肝清热、活血消症。
- 舌苔脉象：肝郁血瘀之象。
病位
盆腔。
中医诊断
- 诊断：症瘕
中医症候
- 症候：肝郁血瘀型
西医诊断
- 诊断：慢性盆腔炎