张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：35岁
- 初诊日期：2008年10月9日
主诉
腹痛进行性加重半年。
病史
- 半年前：早孕2个月时在外院保胎无效自然流产，后行清宫术。
- 术后：开始腹痛，并呈进行性加重趋势，尤其经期腹痛更甚，曾用西药消炎治疗无效。
- 末次月经：10月8日，现月经第2天，经行不畅，腹痛甚，小腹下坠。
- 既往史：共孕3次，人流1次，自然流产不全加清宫术2次，10年前右输卵管卵巢切除。
- 现症：未避孕数月不孕。
- 检查：
- 经前宫颈分泌物检查：解脲支原体(+)。
- 经前阴道超声：子宫前位，52mm×40mm×48mm, 内膜厚6.2mm, 左卵巢32mm×20mm, 内回声欠佳，右卵巢缺如。盆腔积液42mm×38mm。
中医诊断
- 主证：妇人腹痛
- 兼证：滑胎
西医诊断
- 主证：慢性盆腔炎
- 兼证：复发性流产
辨证
湿热瘀结兼气虚