医案概述
患者信息
- 姓名：尚某某
- 性别：女
- 年龄：39岁
主诉
患者15年前患风湿性心脏病。10年前因甲状腺功能亢进服用放射性3I治疗，随后出现畏寒怕冷，心悸气短，胸腹满闷，不能平卧，全身浮肿等症状。
既往史
- 风湿性心脏病
- 甲状腺功能亢进，曾服用放射性3I治疗
临床表现
- 畏寒肢凉
- 表情澹漠
- 反应迟钝
- 心悸气短
- 皮肤粗糙
- 唇厚舌大
- 声音嘶哑
- 舌胖苔嫩
- 脉结代
体检
- 双肺中下部闻及细湿啰音
- 心界向左右明显扩大
- 心音遥远
- 心率82/min
- 心律不齐
- 心尖区闻及双期杂音
- 肝在肋下7cm
- 腹水征阳性
辅助检查
- 心电图：心房纤颤，Ⅱ度房室传导阻滞
- 超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，关闭不全，大量心包积液
- X线胸片：心影明显增大呈三角形，搏动弱，肺水肿，胸腔积液
- 甲状腺功能检查：T30.45nmol/L, T40.70nmol/L, TSH162μU/ml
西医诊断
- 风湿性心脏病合并甲减性心脏病
- 大量心包积液
- 全心衰
- 洋地黄中毒
中医辨证
证型：心肾阳虚，水气凌心