冯珍珍医案
基本信息
- 患者：冯珍珍，女，75岁
- 初诊日期：2005年5月10日
主诉与病史
- 主诉：右胁下肿物伴喘息不得平卧10余年。
- 既往史：
- 慢性风湿性心脏病病史50年
- 高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，现血压130/80mmHg
- 否认糖尿病病史
现病史
- 现症：胸闷、气短、不能平卧，坐位略好，下肢浮肿，头不清亮，无咳嗽，二便调，不欲饮，食欲不振，进食量少，无咽痛。
- 既往治疗：经西药利尿剂治疗，症状略好转。
体征
- 面色：萎黄
- 精神：倦怠
- 呼吸：短气
- 语音：低微难续
- 舌象：暗，有瘀斑，苔白
- 脉象：右手脉结代，左手脉沉细
- 其他：尺肤不热，腹大，右胁下积块，按之痛甚，双下肢浮肿
西医诊断
- 风湿性心脏病心功能Ⅳ级心包积液胸腔积液
- 高血压病2级
中医诊断
- 症瘕
- 证型：心肺气虚，痰饮阻滞，瘀血内停