王伯岳医案

患者信息

• 姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：3月
• 就诊日期：1986年10月16日

主诉

患儿因新生儿败血症后，喂养不当，反复腹泻，每日710行，量多，呈稀水样便，无脓血及黏液。某医院诊断为腹泻，住院治疗半个月，大便每日45次，量多。出院后因腹泻又作，2次入院，诊断为新生儿腹泻、中度脱水。用庆大霉素、头孢等治疗无效。至今反复腹泻2个月余，经门诊诊断为腹泻，营养不良Ⅲ度，住院治疗。

现病史

• 表现：发热，精神萎钝，发育极差，皮下脂肪缺如，头发稀少，呈老人貌，皮肤干燥无弹性，腹胀纳差，日摄入量100ml,大便每日20余次，呈稀水样，量多，舌红苔黄，指纹青紫。
• 查体：
  • 体温：38.5℃
  • 脉搏：160次/分
  • 呼吸：38次/分
  • 心音低钝，心率160次/分
  • 肝肋下2cm,脾未扪及
  • 体重：3kg
• 实验室检查：
  • 血常规：白细胞17×10°/L, 中性粒细胞0.49，淋巴细胞0.5，嗜酸粒细胞0.01，血红蛋白104g/L
  • 大便常规：可见脂肪滴

西医诊断

• 诊断：腹泻，Ⅲ度营养不良

中医诊断

• 证属：脾胃气虚，余热未净

治疗方案