医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：35岁
• 初诊日期：2013年8月10日

主诉与病史

• 主诉：入睡困难3年余。患者眠浅易醒，醒后不易入睡，常觉胸闷、气短、乏力，稍有活动则症状加重，耳鸣，喜叹息，嗳气则舒，左足跟麻木，食少，大便干，2~3日一行，小便可，舌质暗红，舌体胖，苔黄腻，脉沉弦细无力。月经常提前，量少，色暗，有血块。平素易“上火”，口臭，牙龈肿痛。夏天易出汗，剖宫产术后出汗更明显。对头孢类药物过敏。

中医诊断

• 诊断：不寐

辨证

• 辨证：痰瘀互阻，气阴两虚，虚热扰神

治疗方案