医案整理

基本信息

• 患者姓名：游某
• 性别：男
• 年龄：24岁
• 入院日期：1964年4月29日

主诉

• 心悸气短，持续3年，近7个月症状加重。

现病史

• 1962年曾诊断为风湿性心脏病，近期病情加重。

体征

• 唇紫绀，巩膜黄染，咽红，颈静脉怒张，两肺底可闻及干湿性啰音。
• 心界向左右扩大，心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音和Ⅳ级隆隆样舒张期杂音，心律不齐。

诊断

• 西医诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、房颤、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。
• 中医辨证：心肾阳虚，兼有瘀血。

治疗方案