医案整理

基本信息

  • 患者姓名:游某
  • 性别:男
  • 年龄:24岁
  • 入院日期:1964年4月29日

主诉

  • 心悸气短,持续3年,近7个月症状加重。

现病史

  • 1962年曾诊断为风湿性心脏病,近期病情加重。

体征

  • 唇紫绀巩膜黄染咽红颈静脉怒张两肺底可闻及干湿性啰音
  • 心界向左右扩大心尖区闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音和Ⅳ级隆隆样舒张期杂音心律不齐

诊断

  • 西医诊断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄关闭不全、房颤、心源性肝硬化、心力衰竭Ⅱ度。
  • 中医辨证:心肾阳虚,兼有瘀血。

治疗方案

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