中医医案
患者信息
- 姓名：马×
- 性别：女
- 年龄：6岁
- 就诊日期：1978年1月9日
主诉
发热四日，咳嗽伴喘憋
病史
- 发热：已四天，近一天半热高，夜间热高达39℃以上。
- 症状：咳嗽痰鸣伴喘憋，食欲消失，精神不振。
- 治疗情况：西药治疗未见效果。
体查
- 体温：腋下体温39℃
- 精神状态：精神萎靡，面色发灰
- 呼吸系统：鼻翼煽动，口周发青，唇干
- 舌象：苔黄厚、舌绛
- 脉象：脉数
- 肺部体征：右侧后背下部叩诊浊音，呼吸传导性增强，肺两侧可闻多量细小水泡音
- 实验室检查：白细胞总数5,100，中性粒细胞70%，淋巴细胞28%，嗜酸性粒细胞2%
- 影像学检查：胸部X线检查，右肺下部可见小片状阴影
诊断
- 西医诊断：病毒性肺炎
- 中医辨证：肺气郁闭，热入阴分