何某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 初诊日期：1998年4月13日
主诉
咳喘反复发作二十余年，加重2年。
现病史
- 病程：二十多年前患者感冒后咳嗽缠绵不愈，以后每因受凉感冒引发，每次发作以咳嗽为主，有大量白黏痰，严重时需住院治疗。
- 加重情况：近两年每作必发哮喘，夜间不能平卧，需吸氧维持。1997年住院3次，住院时间约100天。
- 刻下症：
- 每晨起及睡前自觉胸闷憋气
- 痰多呈白黏状，时夹有黄色
- 口干欲热饮
- 小便频数
- 纳可，眠佳，二便调
- 面红目赤
- 蹒跚步态
- 舌红少津，苔薄黄
- 脉数
- 口唇干红
- 鼻塞声重
- 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 用药情况：口服氨茶碱0.1mg,2次/日；博利康尼1片，2次/日；强的松5mg,1次/日，已维持1年余。
- 新症状：近两周来右侧枕部疼痛剧烈，呈阵发性加重。
既往史
- 肺气肿：2年
- 纤维瘤手术：十余年前
- 可疑糖尿病
- 否认冠心病
辨证
- 患者起居不慎，感受风寒之邪，加之素体不足，正气虚损，邪入于肺，郁而生热，热邪阻郁气道，肺失清肃而咳嗽，肺气升降失调而胸闷憋气；痰火素盛，内壅于肺，阻滞气道，可见胸闷憋气；火热上炎，故见口唇干红，面红目赤。
- 舌红少津，苔薄黄，脉数，均为痰热蕴肺之象。
中医诊断
- 哮喘（痰热蕴肺）
西医诊断
- 慢性喘息性支气管炎