患者信息
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 入院日期：2016年12月12日
主诉
慢性肾炎30余年，维持血液透析1年余，4个月前出现胸闷气促，腹胀腹痛，恶心呕吐。
既往史
- 慢性肾炎30余年
- 维持血液透析1年余
体征
- 查体：心律齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，3/6级；腹膨隆，腹部有压痛、反跳痛；移动性浊音阳性；双下肢凹陷性水肿。
- 辅助检查：
- 脑钠肽：12350.7pg/mL
- 降钙素原：4.49ng/mL
- 白蛋白：24.1g/L
- 血常规：中性粒细胞百分比75.4%，血红蛋白108g/L
- 胸片检查示双肺感染
- 腹部CT检查示大量腹水，腹部皮下水肿，小肠缺血改变
- 心脏彩超检查示全心增大，室壁搏动明显减弱，主动脉瓣钙化、狭窄(重度)并关闭不全(中度)，二尖瓣关闭不全(重度)，三尖瓣关闭不全(重度)，肺动脉高压(中-重度)，心包积液(微量)，左室收缩功能明显减低，心脏射血分数=24%
- 中医辨证属脾肾气虚，水瘀互结
西医诊断
- 心力衰竭并肺部感染
- 自发性腹膜炎
中医辨证
- 初次辨证：脾肾气虚，水瘀互结
- 第二次辨证：阴阳两虚，水饮凌心证