中经络中气亏虚，痰瘀痹阻证（脑梗死-左基底节区后遗症期）
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 住址：益阳市赫山区龙岩桥镇
- 住院号：1105230010
初诊
- 时间：2011年5月23日
- 主诉：右侧肢体乏力4月余，加重1天
- 临床表现：
- 2008年1月18日突感右侧肢体乏力，表现为行走不稳，伴头晕。
- 无头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。
- 经益阳市中心医院头部MRI示“左基底节区脑梗死”，予脱水、降脑压等对症治疗8天，效少。
- 后往湘雅附二医院住院治疗1月余，出院时神志清楚，但不能自理。
- 后多方求医，效果不理想。
- 今晨突感右侧肢体乏力加重，伴言语不清。
- 症见：
- 神清，精神欠佳，言语不利，伸舌右偏。
- 形体消瘦，纳食少进。
- 舌质澹黯，边有齿印，苔薄白，脉细弦。
- 病史：高血压病史，未系统治疗监测。无中风家族史。
- 查体：
- 血压160/80mmHg
- 呼吸20次/分，脉搏88次/分，体温36.5℃
- 双肺呼吸音粗，未闻及啰音
- 心界不大，心率83次/分，律整，无杂音
- 腹软，肝脾肋下未触及
- 四肢无畸形，右侧上肢肌力3级，右下肢肌力3+级，肌张力高，右巴氏征(+)，左侧肢体正常
诊断
- 中医诊断：中风病，中经络
- 辨证：中气亏虚，痰瘀痹阻证
- 西医诊断：脑梗死-左基底节区（后遗症期）