医案整理
基本信息
- 患者姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 初诊日期：2008年11月10日
主诉与现病史
- 主诉：阵发性心慌，心前区刺痛1年余。
- 现病史：
- 患者平时工作劳累、思虑过度、易于郁怒，素喜饮酒。
- 1年前快走时，突发心慌伴心前区刺痛，立即休息，5min后缓解。
- 每遇劳累，心情不畅时发作，持续3~5min不等，纳眠可，大小便正常。
- 曾于当地医院诊断为心肌炎后遗症、心律失常，用胺碘酮、步长稳心颗粒等药物，效果不佳。
- 为进一步治疗，于2008年11月10日来医院就诊，要求服中药治疗。
刻下症
- 心慌
- 心前区刺痛
- 神疲乏力
- 面色㿠白
- 神志倦怠
- 舌质暗红
- 苔腻偏厚
- 脉象弦细结
- 心率：90次/min, 律不齐
- 血压：116/80mmHg
- 心电图：室早，三联律
- 心脏彩超：左室收缩功能不全，左室前壁缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸
- 证属：气阴两虚，瘀热内阻型