医案整理
患者信息
- 姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2008年11月3日
主诉
反复头痛、头晕伴胸闷，间断发作10年，加重伴胸闷1周。
既往史
- 高血压病3级
- 冠心病
- 频发室早
- 脑梗死
体征
- 血压：180/90mmHg
- 脉搏：每分钟66次
- 心界：向左扩大
- 心率：每分钟66次，律不齐，可闻及早搏每分钟4~5次
- 心尖区：可闻及2级收缩期吹风样杂音
- 右下肢：轻微水肿
辅助检查
- 胆固醇：3.70mmol/L
- 甘油三酯：2.77mmol/L
- 高密度脂蛋白：1.14mmol/L
- 低密度脂蛋白：2.08mmol/L
- 载脂蛋白A1：1.30g/L
- 载脂蛋白B：0.68g/L
- 心电图：ST-T改变示心肌缺血，频发室早
- 24小时动态心电图：室早9700个，室上早389个
诊断
- 西医诊断：高血压病3级，极高危，心律失常，心脏扩大，心功能3级；冠心病；脑梗死后遗症
- 中医诊断：头痛，胸痹，证属阴虚阳亢，气虚血瘀，心脉瘀阻