痿证案

1. 病历摘要

1.1 患者信息

• 姓名：鲁某
• 性别：女
• 年龄：16岁
• 职业：学生
• 初诊日期：1999年4月14日

1.2 主诉

两下肢软弱无力2年余。

1.3 既往史

曾于脑科医院确诊为多发性肌炎，服用泼尼松，最大量达每日60mg。

1.4 本次就诊情况

• 现病史：就诊时每日服50mg泼尼松，但5个月来多次复查各项检查改善不明显。
• 近期检查结果：磷酸肌酸激酶(PCK)4147U/L, 谷草转氨酶(AST)119U/L, 谷丙转氨酶(ALT)141U/L。
• 症状：两下肢软弱无力，举步乏力，登楼上行难以支撑，腿足肌肉未萎缩，两手臂乏力，近3个月来形体渐胖，呈满月貌，肌肤有大量花纹，经潮正常，怕热多汗，二便尚调。
• 舌象：苔澹黄腻，边尖红。
• 脉象：脉濡。

1.5 诊断

拟从湿热浸淫，脾虚气弱，气血不能灌注治疗。

2. 处方

2.1 初诊处方

• 生苍术 15g
• 白术 15g
• 葛根 20g
• 生薏苡仁 20g
• 黄柏 10g
• 五加皮 6g
• 木防己 10g
• 木瓜 10g
• 晚蚕沙 10g（包）
• 生黄芪 25g
• 黑料豆 10g
• 鸡血藤 20g
• 川石斛 15g
• 土鳖虫 10g
• 萆薢 15g

2.2 复诊及加减情况

• 药服1个月：下肢无力明显减轻。
• 随症加减：遵原方随症加减。
• 标象渐平时：曾加川续断、淫羊藿（仙灵脾）、桑寄生等以补肝肾强筋骨。
• 渐加量黄芪至50g：以增补气血力度。
• 再进活血通络之品：如炮山甲、千年健、油松节、乌梢蛇等。
• 泼尼松递减：至7月7日已撤。
• 肢体活动复常：趋向临床痊愈。

3. 按语

（此处可添加医生的按语或总结，若原文无按语则不列出）