医案整理

基本信息

• 患者姓名：何某
• 性别：女
• 年龄：40岁
• 初诊日期：1991年6月7日
• 主诉：不寐反复14个月，有头部外伤史

刻诊情况

• 症状：不寐多梦，不易入静，头部昏胀，烦躁，口不苦，纳食及大小便可
• 舌象：舌质红、苔薄白
• 脉象：脉细弦

初步治疗

• 药物组成：

  • 丹参 30g
  • 益母草 10g
  • 延胡索 15g
  • 生白芍 15g
  • 酸枣仁 15g
  • 首乌藤 30g
  • 钩藤 15g
  • 龙骨 30g
  • 牡蛎 30g
  • 天麻 10g
  • 僵蚕 8g
  • 山楂 15g

• 服药情况：7剂

• 疗效：睡眠好转

调整治疗方案

• 去药：去白芍、天麻、僵蚕、山楂
• 加药：加龙胆 5g、全蝎 6g
• 煎药方法：用锈铁1块烧红，淬水煎药
• 服药情况：7剂
• 疗效：睡眠基本正常，但两侧太阳穴仍胀痛，注意力不集中，口干，脉弦

再次调整治疗方案

• 药物组成：

  • 龙骨 30g
  • 牡蛎 30g
  • 钩藤 30g
  • 酸枣仁 30g
  • 首乌藤 30g
  • 全蝎 5g
  • 延胡索 15g
  • 生白芍 10g
  • 龙胆 5g
  • 丹参 15g
  • 山楂 15g

• 煎药方法：仍用锈铁水煎药

• 服药情况：7剂

• 疗效：睡眠已正常，头痛仍偶作

最终治疗方案

• 药物组成：守方14剂以巩固疗效

按语

• 诊断：此案乃因瘀阻脑络，兼肝阳上亢所致
• 治疗原则：用丹参、益母草、延胡索活血通络；白芍、天麻、钩藤、龙骨、牡蛎平肝潜阳，重镇安神；酸枣仁、首乌藤养心安神；僵蚕祛风止痛；山楂和胃助运