白某医案

基本信息

• 患者姓名：白某
• 性别：男
• 年龄：7岁
• 职业：小学生
• 就诊时间：2010年9月21日

主诉

患儿双下肢无力伴言语不利，病程6年。缘于出生时有窒息史，1岁仍站立不稳，就诊于当地医院，采用药物、物理、器械、水疗等，均未有明显疗效而前来就诊。

现症

• 形体：清瘦
• 双下肢：痿软无力，自主起立困难
• 言语：不利
• 情绪：急躁易怒
• 舌象：澹苔少
• 脉象：细数
• 查体：
  • 智力正常
  • 双下肢肌张力下降，肌力1级
  • 余肌力、肌张力正常

诊断

• 中医诊断：痿证（心肝肾亏损）
• 西医诊断：小儿脑瘫

治疗方案