心肌缺血医案

患者信息

• 姓名：于某
• 性别：女
• 年龄：35岁
• 职业：干部
• 初诊日期：2002年4月22日

主诉

心慌、头痛3天。

病史

3天前出现心悸、头痛、恶心、疲乏无力、夜眠多梦，烦躁易怒，午后低热。

中医诊断

• 诊断：心悸
• 证型：气阴两虚

西医诊断

• 诊断：心肌缺血、颈椎病

初诊治法

补气养血，滋阴复脉。

初诊方药

• 炙甘草 12g
• 太子参 15g
• 桂枝尖 5g
• 天门冬 12g
• 麦门冬 12g
• 干生地黄 18g
• 阿胶 8g（烊化）
• 炙黄芪 15g
• 紫丹参 15g
• 焦远志 12g
• 柏仁 12g
• 枣仁 12g
• 生龙骨 24g
• 生牡蛎 24g
• 佛手片 12g

复诊情况

• 复诊日期：5月7日
• 服药剂数：12剂
• 症状变化：自觉上述症状减轻，午后低热已退，睡眠好转，脉细，律齐，舌质澹暗，苔薄白。
• 调整治则：补中益气，养血安神。

复诊方药

• 炙黄芪 15g
• 太子参 15g
• 焦白术 12g
• 软柴胡 12g
• 升麻 6g
• 广陈皮 10g
• 紫丹参 15g
• 焦远志 12g
• 柏仁 12g
• 枣仁 12g
• 炙甘草 12g
• 当归身 12g
• 佛手片 12g

按语

《伤寒论》载：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”本案是以心血不足，不能养心，故致惊悸。心血亏耗，不能上荣于脑，见头晕、头痛。阴亏于内，虚火内动，见于多梦，烦躁易怒。阴亏内热，见午后低热。心气不足，心血亏耗，见疲乏无力。舌质暗红、无苔为阴虚内热，血行郁滞之象。故用炙甘草汤加减，以益气养血，滋阴复脉，理气安神为治；炙甘草甘温复脉，生黄芪、太子参以补气，桂枝尖通阳，干生地黄、天门冬、麦门冬、阿胶、焦远志、柏仁、枣仁以滋阴补血,养心阴;生龙骨、生牡蛎以安心神;佛手片以理气，紫丹参以活血。全方以养心阴，补心气，使脉律较快恢复，症状较快消失。后以补中益气汤合炙甘草汤两方加减合用，以补益中气加强后天，巩固疗效，以收全功。