中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：67岁
- 职业：干部
- 首次就诊日期：2009年3月13日
主诉
右侧肢体活动不利、语言謇涩3个月余。
病史
- 发病时间：2008年12月22日晨起
- 主要症状：头晕，逐渐出现左侧肢体麻木、右下肢跛行、言语不利
- 诊断：头部磁共振检查诊断为“急性脑梗死(双侧)”
- 治疗情况：出院后坚持中西医结合治疗，但病情无明显改善
现病史
- 就诊时症状：右下肢跛行，言语不利，全身乏力，头昏沉重，嗜睡，纳食欠佳，咯吐少量痰涎
查体
- 舌象：舌胖大黯红，苔稍腻
- 脉象：脉沉细弦
中医诊断
- 中医诊断：中风（中经络，恢复期）
- 西医诊断：脑梗死（双侧）恢复期
辨证
- 辨证：气虚血瘀，痰浊阻窍证