不寐医案
基本信息
- 患者姓名：左某
- 性别：男
- 年龄：41岁
- 职业：干部
- 初诊日期：2013年10月25日
主诉与病史
- 主诉：不寐、多梦半年。
- 病史：半年前因家庭纠纷，情绪不畅，失眠多梦，经自服艾司唑仑片后尚能入睡每夜3~4小时。继因工作压力过大致夜不能寐，虽服艾司唑仑片后也只能入睡1小时左右即惊醒，醒后难以入睡，近月来药物剂量加大至每晚4片，方可入睡4小时左右。伴烦躁、焦虑头昏、头痛，严重影响患者工作及生活，遂就诊于贵阳医学院附属医院，经抽血、脑电图、脑血流图等多项检查均无异常，考虑为忧郁症，给予口服西药（具体不详），症状未见缓解，并见反应迟钝，记忆力下降，精力不能集中等。自觉痛苦不堪，即转诊于我院。既往性格急躁易怒，多愁善感。
刻诊
- 症状：不寐多梦，入睡困难，虽经口服安眠药（艾司唑仑2片）可入睡，但1~2小时后即醒，醒后即难入睡，甚至整夜不眠，坐卧不安，头昏，困倦，精力不能集中，反应迟钝，记忆力下降，五心烦热，口干苦欲冷饮。
- 舌象：舌质红苔薄黄
- 脉象：脉细数
- 检查：FT3、FT4、TSH均正常
诊断
- 中医诊断：不寐（阴虚火旺）
- 西药诊断：忧郁症
辨证论治
1. 初诊（2013年10月25日）
- 辨证：患者素性急躁易怒，忧郁过度，气郁化火，肝阴暗耗，日久肝肾阴虚，虚火扰乱心神，故不寐多梦，入睡困难。