医案整理
基本信息
- 患者姓名：洪某
- 性别：女
- 年龄：15岁
- 职业：学生
- 初诊日期：1995年7月17日
- 门诊号：95272
主诉
发作性抽搐伴语言不清1月余。
病史
1995年6月中旬发现右侧嘴角肌肉及右手发作性抽搐，言语突然变为不清晰，每天数发，且走路时右侧上下肢时而软弱不协调，以致多次跌倒，上下楼甚为吃力，走快时亦易跌倒。遂去某军医大学附属医院住院诊治，经CT、磁共振、外周血管电脑彩色声像图等多项检查发现：双侧脑动脉血管狭窄，部分区域血流方向与常人相反，提示脑血管有畸形，诊断为烟雾病。因现代医学暂无特殊方法治疗而出院，慕名求杜教授诊治。
初诊情况
1. 诊见
- 面色：尚可
- 精神：尚可
- 身体发育：正常
- 症状：讲话时吐字欠清晰，时嘴角抽搐，走路稍快则右侧上下肢不协调，不能随意支配，步态不稳，以致跌跤，右侧上下肢时而抽搐，记忆力略降（休学专门治病）
- 舌象：红、苔薄白
- 脉象：细数
2. 诊断
中医学之“发搐病”。
3. 分析
杜教授根据《景岳全书》所载“搐，抽搐也，是即惊风之属，但暴而甚者谓之惊风，微而缓者谓之发搐……小儿之实证无他，唯东方之实及中央之滞耳，盖东方木实则生火生风而为热为惊，中央土实则生湿生滞而为痰为积，知斯二者，则知所以治实矣”之论断，并结合患者体质、症状、脉舌等分析，认为此属“发搐”之实证，与风痰内蓄，横窜经络、空窍有关。
4. 治法
清肝理脾、祛风化痰、疏通窍络。
5. 处方
- 生地黄：12g
- 白芍：12g
- 葛根：12g
- 茯苓：12g
- 天麻：10g
- 川芍：10g
- 郁金：10g
- 僵蚕：10g
- 浙贝母：10g
- 怀牛膝：15g
- 钩藤：9g
- 橘红：9g
- 桂枝：4g
- 炙甘草：3g
6. 用法
每天1剂，水煎服。
二诊情况
1. 诊见
- 病情：开始有好转，嘴角及手足抽搐次数较前明显减少，走路步态较前略稳，食欲增进，言语时清时不清，手足心热，自感乏力，余同前
- 舌象：边尖红、苔薄白
- 脉象：细重按无力
2. 分析
杜教授认为，此风痰之势已减，肝阴脾气亏虚之征呈现。
3. 治法
养阴柔肝、益气健脾、祛风化痰、活血通络。
4. 处方
- 生地黄：12g
- 葛根：12g
- 天麻：12g
- 当归尾：10g
- 川芎：10g
- 川牛膝：9g
- 钩藤：9g
- 红花：9g
- 桃仁：9g
- 全蝎：9g
- 黄芪：25g
- 制附子：8g
- 赤芍：8g
- 天竺黄：8g
5. 用法
每天1剂，水煎，早晚分服。
后续治疗
1. 治疗情况
守法守方，宗二诊方药随症加减治疗，病情续有好转。连续治疗至1997年3月22日，历时近2年，患者除偶感头昏外，其余症状全部消失，并恢复上学，功课能跟上同年级同学的中等水平。
2. 复查情况
1997年4月7日，经原诊断医院复查提示：颅外动脉血流速度普遍升高，符合颅外动脉广泛闭塞、狭窄的病理改变，血流流量的升高，亦符合颅内异常侧支循环广泛形成的改变。病理改变已从根本上得到明显改善。