蔡某医案
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：2岁
- 籍贯：茂名县大兴元村
主诉与现症
- 主诉：两天前因过食生冷，之后则发腹泻。
- 现症：
- 大便为不消化食物残渣，伴有黄色液体及少量黏液，无脓血，味酸臭。
- 每天大便约7~8次。
- 食欲不振、疲乏、夜睡不宁、消瘦及口干渴等症状。
查体
- 神志：清
- 营养：较差
- 精神：疲乏
- 消瘦：轻度
- 贫血：有
- 头部及四肢器官发育：无特殊
- 巩膜：无明显黄染
- 舌苔：腻微黄
- 颈：柔
- 全身淋巴结：无肿大
- 胸：对称
- 心肺：未发现特殊
- 腹：微胀
- 肝脾：未扪及
- 肠鸣音：亢进
- 膝反射：较迟钝
- 病理性神经反射：无
既往史
- 半岁时患麻疹
- 平素易感冒
- 消化不佳
- 其他无特殊
中医诊断
- 泄泻（积泻）
西医诊断
- 消化不良性腹泻