祝谌予医案

患者信息

• 姓名：郭某
• 性别：女
• 年龄：34岁
• 初诊日期：1992年11月17日

主诉

• 右臂腊肠样肿胀三年
• 面部、四肢及躯干部皮肤红斑伴近端肌肉疼痛三个月
• 发热十天

既往史

• 1992年10月16日住当地省医院，确诊为溷合性结缔组织病
• 入院后经予氢化可的松、雷公藤多甙、胸腺肽等治疗近1个月，病情有所改善

现症

• 午后低热，体温波动于37.3~37.6℃
• 面部、胸背及双上臂、左腿部皮肤均有多处暗红色斑片状皮损
• 四肢近端肌肉疼痛，双臂不能上举，行走后肌痛加剧
• 肩背发凉，但遇热则灼痛难忍
• 周身酸软无力，神疲纳差，入睡困难
• 月经提前一周，色暗
• 舌苔薄白，脉沉弦

体征

• 化验检查：
  • 血Hb80克/升
  • WBC3.8×10°/升
  • 血小板110×10°/升
  • 尿蛋白(+)
  • 血沉50毫米/小时
  • AST80.2国际单位/升（正常值133国际单位/升）
  • GPK389国际单位/升（正常值未给出）

按语

（此处可添加祝谌予先生的按语或总结，若原文无按语则不列出）