郭某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：80岁
- 初诊日期：2000年9月11日
主诉
左肩关节疼痛、麻木、左手肿胀3个月。
现病史
3个月前患者无明显诱因突发左侧肢体无力，活动受限，左下肢膝以下无力发硬，稍跛行，尤以上肢为甚。就诊于友谊医院，诊断为“右侧脑梗死”，予输液治疗（具体不详），病情好转，下肢活动正常，但上肢病情未改变，抬举无力，左肩关节疼痛加重，影响活动，左上肢麻木，左手肿胀，未继续诊治。
刻下症
- 左手肿胀
- 肩关节疼痛
- 活动受限
- 纳眠可
- 二便调
- 神清
- 形体偏瘦
- 面色黄
- 左上肢肌力Ⅱ级
既往史
冠心病史10年。
中医诊断
- 诊断：中风（气滞血瘀）
西医诊断
- 诊断：脑梗死恢复期