胡某医案

基本信息

• 患者姓名：胡某
• 性别：男
• 年龄：44岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1988年9月16日

病史与诊断

• 病史：乙型肝炎78年，近20天来腹部渐次胀大，食纳减少，日食23两主食，乏力气短，胃脘部胀满，小便量少。
• 既往治疗：曾在某市传染病医院住院中西药治疗10余天，病情未减，且每在输液时及服西药后出现呕吐及两下肢抽掣不适，乃转中医诊治。
• 化验结果：
  • 总蛋白：64g/L
  • 白蛋白：25.8g/L
  • 球蛋白：35.2g/L
  • 肝功能：GPT 75U/L, TTT 9U/L, TBiL 32.2μmol/L
  • HBV-M: HBsAg(+)，抗-HBe(+)，抗-HBc(+)
• 影像学检查：
  • B超提示：肝硬化，门脉高压，脾大；胆囊壁水肿，大量腹水（肠管内气体较多）
• 中医诊断：肝硬化（失代偿期）
• 证型：血瘀气滞水结，正气亏虚

初诊（1988年9月16日）

• 症状：
  • 面色青黯
  • 两目轻度黄染
  • 颈前有两处蜘蛛痣
  • 胫及踝部中度浮肿
  • 腹水量（卅），移动性浊音(+)，脾大肋下4cm, 质硬，肝未触及
• 舌象：舌胖澹红有齿痕，苔薄稍白腻
• 脉象：脉沉弱

治疗方案