医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 初诊日期：2009年4月21日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸痛胸闷、气短1年，加重4个月。
- 现病史：
- 患者平素劳累思虑，性情急躁，善郁多怒。
- 1年前始发胸痛胸闷，心慌乏力，休息后好转，未服药治疗。
- 2008年8月饭后活动过度，出现胸痛胸闷，心慌乏力，全身出汗，经当地医院诊断为心动过速，服倍他乐克后有所好转。
- 2008年11月22日心脏彩超：左室舒张功能减低。
- 2008年11月26日心电图：广泛ST-T改变。
- 诊断为冠心病心绞痛。
- 经输液、服药（不详）好转出院。
- 近4个月胸痛胸闷、气短心慌经常发作，伴有口渴多饮，腹胀便秘。
刻下症
- 症状：胸痛胸闷，心慌乏力，气短太息，口渴多饮，口鼻干燥，腹胀便秘，面色暗红，舌质暗红，舌苔薄少津，脉弦细数。
- 体征：心率：96次/min, 律齐；血压：130/90mmHg。
诊断与辨证
- 中医诊断：胸痹心痛。
- 证属：气阴两虚，脾虚郁热型。