范某医案

一诊

  • 时间:2000年1月11日
  • 主诉:胃脘部嘈杂疼痛3年,加重1个月。
  • 病史:3年前因生气后逐渐出现胃脘部嘈杂不适、烧心,无反酸,偶有疼痛,服雷尼替丁、硫糖铝及中药木香顺气丸、香砂养胃丸等无效。后检查胃镜提示:胆汁反流性胃炎。又服庆大霉素、熊去氧胆酸等似感减轻,但病情反复,近1个月病情加重:胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛,烧心,心烦,口干,口苦,头晕,大便基本正常,嗳气频频,纳差,大便正常。
  • 性格:性情急躁
  • 体征:上腹部无压痛
  • 舌象:舌红,苔白厚腻、中间微黄
  • 脉象:脉弦
  • 中医诊断:胃脘痛(胆胃不和)
  • 西医诊断:胆汁反流性胃炎

治疗方案

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