刘某胃脘痛医案
基本信息
- 姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 职业：工人
初诊信息
- 初诊时间：2002年3月6日
- 主诉：胃脘部胀痛间断发作1年，加重1周
- 现病史：
- 患者近1年来因情绪变化出现胃脘部疼痛，间断服用中西药物治疗症状反复。
- 近一周来胃痛发作不能缓解。
- 现症见胃脘胀痛，痛窜两胁，伴上腹部胀满，食欲下降，时有烦躁易怒，呃逆嗳气，吐酸嘈杂，口苦口黏，大便不畅。
- 舌象：舌质红，苔白腻
- 脉象：弦
- 既往史：否认其他系统慢性病史及肝炎、结核等慢性病史。平素嗜烟酒，工作紧张劳累。
- 实验室检查：
- 电子胃镜示十二指肠溃疡(H2期)；幽门螺杆菌(-)
- 腹部B超示肝胆胰脾未见异常
- 生化检查示肝肾功能正常
中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛（肝郁脾虚证）
- 西医诊断：十二指肠溃疡
- 辨证：肝郁脾虚，胃气阻滞