医案整理
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：42岁
- 住院号：143459
- 入院日期：1987年1月7日
主诉
发热一月，咳嗽二十余日，眼睑浮肿伴血尿三天。
现病史
患者一月前因受凉后即感周身不适，关节酸痛，伴发热而就诊于某中医院。服解表剂及解热镇痛、抗菌素等药物，症状有所缓解。药后五天又发热，咳嗽。再就诊于该院，T39℃，胸透视：两下支气管周围炎。诊为急性支气管炎。给予抗感染及镇咳祛痰等药治疗。1月4日晨起发觉眼睑浮肿伴有肉眼血尿而未重视，仍继用原药物。三天后，症状无缓解而来我院检查，并于同日收入院。
体征
- 体温：T38.2℃
- 脉搏：P124次／分
- 呼吸：R24/分
- 血压：BP120／80mmHg
- 一般情况：可，神志清
- 颜面部及双足趾皮肤：可见多块不均红色斑，边缘清楚，压之不退色
- 浅表淋巴结：无肿大
- 头颅五官：端正，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏
- 咽部：红，扁桃腺无肿大
- 肺部：两肺呼吸音粗，可闻及少量干湿罗音
实验室检查
- 血常规：Hb12g%, WBC10000
- 尿常规：尿蛋白+++，RBC1~4，WBC0～2
- 心电图：窦性心律，大致正常
- 胸透：两肺可见小片状模糊阴影
- 血沉：45mm
- 抗结核抗体：阳性
- 狼疮细胞：未找到
- 肾图：双肾功能重度受损
- 胸片：两肺可见小片状模糊阴影，肺炎可能性大
入院诊断
发热，蛋白尿原因待查：系统性红斑狼疮？