李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：44岁
- 病情：右肾癌术后
初诊（2010-09-27）
1. 主诉
- 右腹部疼痛月余
- 右肾占位性病变，行“右肾占位切除术”
- 术后病理示：肾透明细胞癌
2. 临床表现
- 乏力
- 气短
- 无腰痛、发热
- 纳眠可，二便调
3. 体征
- 舌质澹，苔薄黄
- 脉弦细
4. 中医诊断
- 中医诊断：肾积（肾虚血瘀）
5. 西医诊断
- 西医诊断：右肾癌术后
6. 治疗方案
- 治宜健脾补肾、解毒散结
- 方拟化积方加减
- 药物：
- 生黄芪 30g
- 炒白术 15g
- 茯苓 24g
- 白花蛇舌草 30g
- 蜈蚣 2条
- 补骨脂 15g
- 砂仁 9g
- 炒三仙各 12g
- 黄连 12g
- 党参 24g
- 蒲公英 30g
- 陈皮 12g
- 马鞭草 12g
- 石韦 30g
- 甘草 6g
- 煎服方法：7剂，水煎服，日一剂
二诊（2010-10-12）
1. 临床表现
- 乏力，爬楼梯时尤甚
- 时腰痛
- 无咳嗽，无发热
- 纳食一般，二便调
2. 体征
- 舌质暗澹，苔薄白
- 舌体胖大
- 脉沉细
3. 治疗方案
- 上方加鸡血藤 30g、山茱萸 9g
- 药物：
- 生黄芪 30g
- 炒白术 15g
- 茯苓 24g
- 白花蛇舌草 30g
- 蜈蚣 2条
- 补骨脂 15g
- 砂仁 9g
- 炒三仙各 12g
- 黄连 12g
- 党参 24g
- 蒲公英 30g
- 陈皮 12g
- 马鞭草 12g
- 石韦 30g
- 甘草 6g
- 鸡血藤 30g
- 山茱萸 9g
- 煎服方法：15剂，水煎服，日一剂
三诊（2009-10-30）
1. 临床表现
- 服药后体力渐增，时腰酸不适
- 纳食好转，二便调
2. 体征
- 舌质偏暗，苔白
- 舌体胖大
- 脉沉细
3. 治疗方案
- 上方加黄精 24g
- 药物：
- 生黄芪 30g
- 炒白术 12g
- 茯苓 15g
- 补骨脂 12g
- 杜仲 12g
- 寄生 15g
- 桂枝 12g
- 当归 9g
- 益母草 30g
- 石韦 30g
- 马鞭草 12g
- 蜈蚣 2条
- 蒲公英 30g
- 陈皮 12g
- 鸡内金 12g
- 甘草 6g
- 黄精 24g
- 煎服方法：15剂，水煎服，日一剂
四诊（2010-11-16）
1. 临床表现
- 服药效妥，无明显不适
- 无腰痛，无咳嗽
2. 体征
- 舌质暗澹，苔薄白
3. 辅助检查
- 复查胸部、腰部CT: 双肺无异常，右肾缺如状态
- 肿瘤标志物均(-)
4. 治疗方案
- 药物：
- 生黄芪 30 g
- 炒白术 12 g
- 茯苓 15 g
- 补骨脂 12 g
- 杜仲 12 g
- 寄生 15g
- 桂枝 12g
- 当归 9g
- 益母草 30g
- 石韦 30g
- 马鞭草 12g
- 蜈蚣 2条
- 蒲公英 30g
- 陈皮 12g
- 鸡内金 12g
- 甘草 6g
- 煎服方法：15剂，水煎服，日一剂
五诊（2010-12-01）
1. 临床表现
- 术后坚持服中药治疗，未行放、化疗
- 病情稳定，未述明显不适
- 纳眠好，体力可，二便调
2. 体征
- 舌质澹，苔白
- 脉沉细
3. 治疗方案
- 上方加仙灵脾 18g、白茅根 24g
- 药物：
- 生黄芪 30 g
- 炒白术 12 g
- 茯苓 15 g
- 补骨脂 12 g
- 杜仲 12 g
- 寄生 15g
- 桂枝 12g
- 当归 9g
- 益母草 30g
- 石韦 30g
- 马鞭草 12g
- 蜈蚣 2条
- 蒲公英 30g
- 陈皮 12g
- 鸡内金 12g
- 甘草 6g
- 仙灵脾 18g
- 白茅根 24g
- 煎服方法：30剂，水煎服，日一剂
疗效
- 调整治疗近4月，症状改善，显效
按语
- 肾癌最常见的临床症状是腰痛和血尿，少数患者是以腹部肿块发病。临床辅助检查可以帮助诊断。
- 中医本病属“肾积”范畴，总属本虚标实。《医宗必读》言：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。正气亏虚，气虚血瘀，结而成块。
- 故治以活血化瘀，解毒散结并兼顾健脾补肾以资先后天。
- 方中生黄芪、炒白术、茯苓、党参等健脾益气；蜈蚣、益母草、马鞭草等活血化瘀；黄精、补骨脂健脾补肾；白花蛇舌草、蒲公英解毒散结；杜仲、寄生、桂枝补肾活血、通络止痛。
- 全方共奏健脾补肾、解毒散结之效，扶正祛邪兼顾，获得疗效。
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重要提示
本医案内容仅供学习参考，不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗，切勿自行用药。如有身体不适，请及时就医。
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