宋某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 职业：科技工作者
- 住址：乐山市
- 初诊日期：1986年2月16日
主诉与现病史
- 主诉：颈部包块半年。
- 现病史：
- 半年前无意间发现颈部包块，无疼痛，未在意。
- 后因包块持续不散引起重视，于市某医院做放射性核素扫描，诊断为“冷结节”，建议手术治疗。
- 1个月前去某医学院附院就诊，建议手术治疗，因临近春节返回本地前来就诊。
现在症
- 左侧颈部包块：约5cm×5cm大小，随吞咽移动，质地稍硬，表面光滑，无压痛。
- 形体：消瘦。
- 精神状态：抑郁，愁容满面，时有失眠，食欲下降。
- 二便：无异常。
- 其他症状：无发热、汗出、声嘶。
- 舌象：质淡，苔薄白。
- 脉象：弦。
西医诊断
- 甲状腺腺瘤（冷结节）
中医诊断
- 肉瘿
辨证
- 证型：肝郁痰凝，气滞血瘀。