中医医案 - 华某
患者信息
- 姓名：华某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 就诊时间：2010.03.19
主诉
间断性胸闷伴心下痞满、乏力、自汗1个月。
现病史
1个月前因工作劳累、紧张后出现间断性胸闷、心下痞满不适，伴身困乏力，自汗。曾外院行24小时动态心电图检查提示：完全性右束支传导阻滞，阵发性不完全性左束支传导阻滞。既往心电图“完右”史10年余，无明显不适感，未药物治疗。血脂异常病史4年，以甘油三酯升高为主，具体不详。近1个月曾口服心可舒片，症状缓解不明显，遂来就医。
现症
- 胸闷
- 心下痞满
- 心悸
- 乏力
- 气短
- 自汗
- 多梦
- 纳可
- 二便调
舌象
- 舌：暗红
- 苔：薄黄
- 脉：沉弦
查体
- 血压：130/90mmHg
- 心律：齐
- 心率：70次/分
- 心尖区：可闻及2/6级收缩性杂音
家族史
- 父亲：冠心病、高血压病史
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 气阴亏虚
- 痰瘀互阻