李某 中医医案
一诊
- 就诊日期：1982年7月20日
- 患者信息：李某，男，20岁，河南人
- 病史：患者于1982年6月25日头部外伤后昏迷，呕吐，鼻孔出血，经当地医院诊为“重型脑挫裂伤，颅内血肿(左半球)、粉碎性骨折（左额，颞，顶颅骨）”。次日行颅脑手术，术后右侧偏瘫，失语，在当地治疗无效，于7月20日来我院就诊。
- 神经系统检查：
- 神清，运动性失语
- 左额、顶、颞部可见25cm×20cm呈不规则的头皮凹陷性颅骨缺损
- 双侧瞳孔等大等圆，对光反射好
- 右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右
- 右侧肢体腱反射亢进，肌张力增高，右半身感觉减退
- 右上肢肌力Ⅱ级，右手腕抬举不能
- 右手大、小鱼际肌、骨间肌轻度萎缩
- 右下肢肌力Ⅰ级
- 右侧霍夫曼征、巴彬斯基征、查多克征均呈阳性
- 左侧肢体正常
- 脑膜刺激征阴性
- 眼底检查正常
- X线检查：头颅大小正常，左侧顶颞部骨质缺损
- 诊断：
- 重型颅脑损伤术后，右侧中枢性偏瘫，运动性失语
- 颅骨缺损
- 诊查：右侧肢体不遂，失语，头痛，便秘，舌质暗，舌苔根部黄腻而厚
- 辨证：痰浊瘀血闭阻络脉