王馥医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 入院日期：1994年9月14日
主诉
头痛、头昏4年，左侧肢体活动不灵3小时。
现病史
患者于体检时发现血压增高，未坚持服药治疗。3小时前于晨起时出现头昏，无力，左侧肢体无力伴麻木，继而口齿说话不清，口角歪斜并跌倒，无呕吐、抽搐及大、小便失禁。
体征
- 体温：36.5℃
- 脉搏：80次/分
- 呼吸：22次/分
- 血压：16/10千帕
- 神志：清楚，表情澹漠
- 瞳孔：双侧等大等圆，光反射正常
- 伸舌：左偏
- 颈项：软
- 心肺：听诊正常
- 腹部：软，肝脾未触及
- 神经系统：
- 左侧鼻唇沟变浅
- 左侧上肢肌力I级，下肢Ⅱ级
- 张力不高，腱反射正常，无病理反射
辅助检查
颅脑CT检查：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。