医案整理

患者信息

  • 姓名:胡某某
  • 性别:男
  • 年龄:61岁
  • 住院号:72369
  • 入院日期:1993年9月11日

主诉

左眼突然视物不见5天。

现病史

  • 患者9月6日上午7时拿东西时,发现左眼看不见,未治疗。
  • 前天来我院门诊,诊断为“视网膜中央动脉阻塞”。
  • 给“血栓通”、“曲克芦丁”、“尼群地平”治疗无好转。
  • 现左眼视物不见,眼胀,头晕耳鸣,性情急躁易怒,有时失眠。
  • 有高血压病史5年。

既往史

  • 高血压病史5年。

体格检查

  • 远视力:右眼:0.1,左眼:指数/眼前/颞侧,近视力:右眼:0.2,左眼0。
  • 眼底检查
    • 双眼晶状体轻度溷浊
    • 左眼玻璃体稍溷浊
    • 右眼视盘大小颜色正常,C/D=0.3, A:V=1:2, 动静脉交叉可见压迹,黄斑亮点可见
    • 左眼视盘边界稍模煳,颜色较浅,视网膜动脉纤细如线,静脉正常,A:V=1:3, 视网膜后极部呈乳白色溷浊,愈到周边溷浊程度愈轻,视盘与黄斑之间有小片状出血,黄斑樱桃红斑点
  • 血压:152/94mmHg
  • 舌象:舌质黯红,舌下有瘀点,苔薄白
  • 脉象:脉弦有力

诊断

  1. 视网膜中央动脉阻塞(左眼)
  2. 高血压眼底动脉硬化(双眼)
  3. 玻璃体溷浊(左眼)
  4. 原发性高血压病

证属

气滞血瘀

治疗方案

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