医案整理

患者信息

• 姓名：胡某某
• 性别：男
• 年龄：61岁
• 住院号：72369
• 入院日期：1993年9月11日

主诉

左眼突然视物不见5天。

现病史

• 患者9月6日上午7时拿东西时，发现左眼看不见，未治疗。
• 前天来我院门诊，诊断为“视网膜中央动脉阻塞”。
• 给“血栓通”、“曲克芦丁”、“尼群地平”治疗无好转。
• 现左眼视物不见，眼胀，头晕耳鸣，性情急躁易怒，有时失眠。
• 有高血压病史5年。

既往史

• 高血压病史5年。

体格检查

• 远视力：右眼：0.1，左眼：指数/眼前/颞侧，近视力：右眼：0.2，左眼0。
• 眼底检查：
  • 双眼晶状体轻度溷浊
  • 左眼玻璃体稍溷浊
  • 右眼视盘大小颜色正常，C/D=0.3, A:V=1:2, 动静脉交叉可见压迹，黄斑亮点可见
  • 左眼视盘边界稍模煳，颜色较浅，视网膜动脉纤细如线，静脉正常，A:V=1:3, 视网膜后极部呈乳白色溷浊，愈到周边溷浊程度愈轻，视盘与黄斑之间有小片状出血，黄斑樱桃红斑点
• 血压：152/94mmHg
• 舌象：舌质黯红，舌下有瘀点，苔薄白
• 脉象：脉弦有力

诊断

1. 视网膜中央动脉阻塞（左眼）
2. 高血压眼底动脉硬化（双眼）
3. 玻璃体溷浊（左眼）
4. 原发性高血压病

证属

气滞血瘀

治疗方案