医案整理
患者信息
- 姓名:胡某某
- 性别:男
- 年龄:61岁
- 住院号:72369
- 入院日期:1993年9月11日
主诉
左眼突然视物不见5天。
现病史
- 患者9月6日上午7时拿东西时,发现左眼看不见,未治疗。
- 前天来我院门诊,诊断为“视网膜中央动脉阻塞”。
- 给“血栓通”、“曲克芦丁”、“尼群地平”治疗无好转。
- 现左眼视物不见,眼胀,头晕耳鸣,性情急躁易怒,有时失眠。
- 有高血压病史5年。
既往史
- 高血压病史5年。
体格检查
- 远视力:右眼:0.1,左眼:指数/眼前/颞侧,近视力:右眼:0.2,左眼0。
- 眼底检查:
- 双眼晶状体轻度溷浊
- 左眼玻璃体稍溷浊
- 右眼视盘大小颜色正常,C/D=0.3, A:V=1:2, 动静脉交叉可见压迹,黄斑亮点可见
- 左眼视盘边界稍模煳,颜色较浅,视网膜动脉纤细如线,静脉正常,A:V=1:3, 视网膜后极部呈乳白色溷浊,愈到周边溷浊程度愈轻,视盘与黄斑之间有小片状出血,黄斑樱桃红斑点
- 血压:152/94mmHg
- 舌象:舌质黯红,舌下有瘀点,苔薄白
- 脉象:脉弦有力
诊断
- 视网膜中央动脉阻塞(左眼)
- 高血压眼底动脉硬化(双眼)
- 玻璃体溷浊(左眼)
- 原发性高血压病
证属
气滞血瘀