医案整理
患者信息
- 姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：74岁
- 诊断：
- 中医：心衰（阳虚水泛）
- 西医：酒精性心肌病，持久性心房颤动，心功能Ⅱ~Ⅲ级
初诊（2011年5月23日）
主诉
活动后气短胸闷2年。
病史
2年来活动后气短胸闷，上月住省人民医院心内科诊断“心脏扩大”（怀疑：酒精性心肌病）、“持久性心房颤动”、“心功能Ⅱ~Ⅲ级”，经过利尿、抗心肌重构等治疗，心衰改善。出院刚5天，自诉轻度活动以后有胸闷气短，以往容易出汗，纳谷尚可，大便易溏，质稀，日行2次。现服“美托洛尔”、“呋塞米”等。
体征
- 查：苔薄，舌质淡红，舌背静脉两侧可见少量瘀点，脉小缓，至数不齐，强弱不等，口唇澹紫，颈浅静脉可见轻度怒张，未见颈静脉搏动，心率70次/分，房颤律，双下肢无可凹陷性水肿。
- 心脏彩超：心功能减退，中-重度二尖瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，中度主动脉关闭不全，卵圆孔未闭，主动脉增宽。