王某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：45岁
• 职业：机关干部
• 门诊号：1045
• 初诊日期：1990年4月12日

主诉与病史

• 自述1988年起出现蛋白尿，全身关节肌肉疼痛，诊断为肾炎和类风湿性关节炎。

现病史

• 刻诊：
  • 颜面下肢轻度浮肿
  • 腰痛
  • 全身关节疼痛
  • 每日午后发热（体温37.3℃左右）
  • 畏寒
  • 纳差
  • 大便数日一行，但不干
  • 尿不多
  • 疲乏无力

辅助检查

• 血检：血沉50mm/h，类风湿因子（+）
• 尿检：尿蛋白(+++)，红细胞13/HP，白细胞13/HP

舌脉象

• 舌质：暗
• 苔：白
• 脉：弦缓

辨证分析

• 辨证：病在脾、肾、肝，证属阴阳两虚、风湿交搏

治疗方案